Patient Intake Form (#3)N4F Intake Formulier Dit formulier kost je ongeveer 3 minuten om in te vullen en helpt mij als coach om inzicht te krijgen in jouw wensen en doelen. VoornaamAchternaamAdresHuisnummerPostcodeStadLandSelecteer landAfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet EilandenBraziliëBrits Indische OceaanterritoriumBritse MaagdeneilandenBruneiBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCentraal Afrikaanse RepubliekChadChiliChinaColombiaComorenCookeilandenCosta RicaCubaCuracaoCyprusDemocratische Republiek Congo (Kinshasa)DenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeroër EilandenFalkland EilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans PolynesiëFranse Zuidelijke GebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard eiland en McDonald eilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsle of ManIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaiman EilandenKaapverdiëKazakhstanKeniaKersteilandKiribatiKokos EilandenKosovoKroatiëKuwaitKyrgyzstanLaosLesothoLetlandLibanonLiberiëLibiëLiechtensteinLithouwenLuxemburgMacao S.A.R., ChinaMadagascarMalawiMaledivenMaleisiëMaliMaltaMarokkoMarshall EilandenMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiëMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw CaledoniëNieuw ZeelandNigerNigeriaNiueNoord MacedoniëNoord-KoreaNoordelijke Mariana eilandenNoorwegenNorfolk EilandOekraineOmanOostenrijkPakistanPalauPalestijnse GebiedenPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRepubliek Congo (Brazzaville)RoemeniëRuslandRwandaRéunionSaint BarthélemySaint LuciaSaint Vincent en de GrenadinesSaint-Pierre en MiquelonSamoaSan MarinoSao Tome en PrincipeSaudi ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint HelenaSint Kitts en NevisSint Maarten (Frans deel)Sint Maarten (Nederlands deel)SloveniëSlowakijeSoedanSolomon eilandenSomaliaSpanjeSri LankaSurinameSvalbard en Jan MayenSyriëTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks en Caicos eilandenTuvaluUgandaUruguayUzbekistanVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd Koninkrijk (VK)Verenigde Arabische EmiratenVerenigde Staten (VS)Verenigde Staten (VS) Maagden EilandenVerenigde Staten (VS) Ondergeschikte Afgelegen EilandenViëtnamWallis and FutunaWestern SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid AfrikaZuid SoedanZuid-Georgië / Sandwich-eilandenZuid-KoreaZwedenZwitserlandÅlands EilandenE-mailTelefoonnummerLeeftijdgewichtGeslacht Man Vrouw Weet ik nietwat is je huidige (geschatte) spierpercentagewat is je huidige (geschatte) vetpercentagewat is op dit moment jouw belangrijkste doel vetverlies spieropbouw beide conditie verbeteren andersAnders:Welk tijdsbestek wil je spenderen aan deze (lichaams)verandering 12 weken 6 maanden 1 jaar 1 jaar +ben je onder medisch toezicht op dit moment Ja NeeZo ja, kan dat de coaching beinvloeden of risico's met zich mee brengen tijdens deze coachingwelk traject heeft jouw interesse (na jouw keuze gaat het menu verder) voeding fitness beideFitness wil je online gecoacht worden tijdens je fitness traject of liever zelfstandig met een persoonlijk schema aan de gang? coaching zelfstandigwil je thuis sporten of in de sportschool thuis sportschoolop welke dagen kun je structureel trainen maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondagwat is je trainingsniveau beginner (<1 jaar ~2x per week) gemiddeld (1-3 jaar 2x per week) gevorderd (2-5 jaar 3x per week) elite (5+ jaar 4+ x per week)hoeveel tijd heb je per training 0-30 min 30-60 min 60-90 min andersanders, namelijk heb je favoriete oefeningen die je terug wilt zien in je schema Ja NeeZo ja, welkezijn er op dit moment blessures of ongemakken waar ik rekening mee moet houden ivm oefeningen Ja Neezo ja, welkezijn er spier(groepen) die jij meer aandacht wilt geven? Ja Neezo ja welke (en waarom)Nutrition wil je maaltijden op maat ontvangen of zelfstandig je maaltijden loggen binnen je macrobudget maaltijden op maat zelfstandig binnen macrobudgetgeef aan hoeveel kilo je kwijt wilt (of juist wilt aankomen)binnen welk tijdsbestek wil je dit voor elkaar krijgen 12 weken 6 maanden 1 jaar 1 jaar+ andersanderswat voor werk doe je kantoor (zittend - sedatief) licht actief werk zwaar fysiek werkhoeveel stappen zet je gemiddeld per dag geen flauw idee <5000 5000 - 8000 8000 - 12000 >12000welke sport beoefen je, hoe vaak per week en hoe lang per traininghoeveel eetmomenten heb je per dag 1 2 3 4 andersindien anders:hoe laat zijn deze eetmomentenheb je een idee van je huidige kcal budget? Ja Nee Wat is dat?Zo ja, wat is je budgetzijn er voedselallergieën of ongemakken nee jaZo ja, kun je dit aangeven (ivm productselectie)zijn er producten die je NIET in de selectie wilt Maakt mij niet uit Jaindien ja, welkeheb je een voorkeur voor producten Maakt mij niet uit Jaindien ja, welkezijn er op voorhand verwachtingen van jou aan mij als coach waar ik (extra) op in kan zetten zodat jij het beste resultaat kan behalen?tot slot, is er iets dat je wilt toevoegen of benadrukken? Misschien iets wat niet uitgevraagd is maar wel van belang kan zijn?De intake is voltooid Druk op verstuur formulier om jouw eerste stap te zetten richting een fit & vitaler lichaam. Na het versturen wordt er doorgaans binnen 1 - 2 werkdagen contact met je opgenomen. Deze informatie wordt als vertrouwelijk beschouwd. verstuur formulier